Nominativi di tutti gli addetti al trasporto di merci e valori:

Nome e Cognome dei portavalori	Dipendente	Monomandatario

Nome e Cognome dei sostituti	Dipendente	Monomandatario

Indicare tutti i sinistri compresi i tentativi di furto o rapina verificatisi negli ultimi tre anni in questi o altri locali, indicandone natura e entità:

Natura	Entità	Data

Con riferimento agli addetti al trasporto di merci e valori indicare per ognuno di essi i sinistri verificatisi negli ultimi tre anni riportandone entità e modalità anche se subiti presso altre ditte

Nominativo	Modalità	Entità	Data

DICHIARAZIONE

Il sottoscritto attesta che le dichiarazioni e le notizie, fornite nel presente questionario, sono vere e complete e prende atto che le stesse formano la base per la determinazione delle condizioni e dei premi del contratto stesso. Si impegna, inoltre, a dare tempestiva notizia di ogni variazione che dovesse intervenire per l'adeguamento del contratto ed il mantenimento della sua efficacia.

Inoltre, esaminata con attenzione la documentazione allegata sulla tutela della Privacy e richiesta di consenso al trattamento dei dati, conferite con l'invio del questionario il vostro consenso al trattamento dei dati sopra descritto.

Do il mio consenso

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