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Morgan&Morgan: La nostre Polizze - Assicurazioni "Malattia"

Questionario sanitario

Prima di sottoscrivere la richiesta di preventivo, leggi attentamente le condizioni di polizza. Vi invitiamo a prendere conoscenza della nostra politica in materia di privacy.
Verranno considerate solo le richieste con TUTTI i campi del modulo compilati.
Grazie per la collaborazione.

QUESTIONARIO SANITARIO
Il preventivo Vi perverrā all'indirizzo di posta elettronica indicato entro due giorni lavorativi.
E-mail   Telefono  
Cognome Nome
Indirizzo
Capitale da assicurare
Professione
Nato/a il
a
Altezza cm
Peso kg
Pressione arteriosa max
min
E' attualmente affetto da difetti fisici, da malattie in atto, o è infortunato? Si No
 In caso affermativo, sta praticando trattamenti terapeutici? Di che tipo?  
Le sono state diagnosticate negli ultimi 3 anni malattie con o senza ricovero, con o senza intervento chirurgico? Si No
 In caso affermativo quando, quali e con quali postumi?  
Nel corso degli ultimi 3 anni è stato affetto da: disturbi psichici
patologie neurologiche
patologie dell'occhio
patologie dell'udito
disturbi respiratori
disturbi cardiocircolatori
patologie gastroenteriche
patologie ossee o articolari
diabete
tumori
allergie
patologie dell'apparato genito-urinario
patologie del sangue
Ha subito infortuni negli ultimi 5 anni? Si No
 In caso affermativo quando, quali e con quali postumi?  
Ha mai interrotto la sua attività per un periodo superiore a 3 mesi a causa di malattia o infortunio? Si No
   
Sta attualmente svolgendo la sua attività? Si No
   
E' attualmente in buono stato di salute? Si No
   

DICHIARAZIONE

Autorizzo il consulente medico a raccogliere tutte le informazioni che riterrà necessarie dai medici che mi avranno visitato e curato. Autorizzo i medici a fornire al consulente medico tutte le informazioni richieste a mezzo lettera riservata.

Inoltre, esaminata con attenzione la documentazione allegata sulla tutela della Privacy e richiesta di consenso al trattamento dei dati, conferite con l'invio del questionario il vostro consenso al trattamento dei dati sopra descritto.

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