ASSICURAZIONE
TUTTI I RISCHI DELLA COSTRUZIONE DI
OPERE CIVILI
Il
preventivo Vi perverrā all'indirizzo
di posta elettronica indicato entro
due giorni lavorativi.
E-mail
Telefono
Ditta
proponente
Patita IVA
Indirizzo
Nominativo
Committente
Appaltatore
Subappaltatori
Progettisti
Contrente
domiciliato in
Assicurato
Domiciliato
Luogo
di esecuzione delle opere
Descrizione delle opere
Se possibile inviare via e-mail piante,
sezioni, prospetti delle zone nonchè
planimetria del cantiere e zone circostanti
come da contratto di appalto in data
Durata
dell'assicurazione
dalle
ore 24
del
alle ore 24 del
per la costruzione delle opere (come
da art. 13 delle C.G.A.) e da tale data
alle ore 24 del
per il periodo di manutenzione
Danni
alle cose
Somme assicurate per
1) Opere ed impianti permanenti e temporanei
compresi materiali ed impianti forniti
dal Committente (come da art. 4 delle
C.G.A.)
Euro
2) Opere ed impianti Preesistenti (come
da Condizione Particolare 2 di Polizza)
Euro
3) Costi di demolizione e di sgombero
(come da Condizione Particolare 3 di
Polizza)
Euro
4) Macchinario ed attrezzature di cantiere,
compresi baraccamenti, il tutto di proprietà
dell'Assicurato o di cui debba rispondere
(come da Allegato 1 al presente questionario)
Euro
Responsabilità
civile verso terzi
Massimale assicurato per tutti i sinistri
che possono verificarsi durante la validità
della polizza con il limite per ogni
sinistro di
Euro
Per
tutta la durata della Polizza C.A.R.
esistono altre coperture assicurative
sugli stessi rischi danni alle cose
- responsabilità civili verso
terzi?
Si
No
In caso affermativo, indicare la portata
della garanzia
L'Appaltatore
ha esperienza nel tipo e metodi di costruzione
previsti?
Si
No
In caso affermativo, elencare analoghe
ed importanti opere realizzate dall'appaltatore
in passato
Lavori
e relativi importi eseguiti dai Subappaltatori
1
Euro
2
Euro
3
Euro
4
Euro
La
zona è soggetta a rischi di terremoto,
eruzioni vulcaniche e maremoto?
Si
No
In caso affermativo fornire dettagli
su intensità e frequenza, ed
indicare le soluzioni previste
Indicare:
la natura del sottosuolo
i pericoli di natura geologica
la profondità massima di scavo
La
quota della falda freatica
La natura del sottosuolo e le condizioni
geologiche comportano problemi particolari?
Si
No
In caso affermativo indicare quali
problemi e le soluzioni previste
Indicare
nome, distanza minima e dislivello,
rispetto al luogo di esecuzione delle
opere, dei più vicini corsi d'acqua,
laghi o mari
Si sono mai verificate alluvioni od
inondazioni nella zona?
Si
No
In caso affermativo indicare le soluzioni
previste
Le
caratteristiche climatiche, meteorologiche
ed ambientali della zona comportano
problemi particolari?
Si
No
In caso affermativo indicare quali
problemi e le soluzioni previste
Indicare
le misure di prevenzione ed estinzione
incendio previste
Indicare
le misure di protezione e sorveglianza
del cantiere previste
Sono
previste:
demolizioni
Euro
ampliamenti
Euro
sottomurazioni
Euro
rifacimento di opere preesistenti
Euro
Euro
E'
previsto l'uso di esplosivi?
Si
No
In caso affermativo indicare le modalità
di conservazione e impiego
Precisare
la presenza di eventuali altri rischi
particolari
Uso
cui verrà adibito il fabbricato
Numero
piani
fuori terra
interrati
Altezza
massima del fabbricato
Superfice
coperta
Cubatura
Tipo
di struttura portante e sistema di costruzione
adottato
Tipo
di fondazione
Luce
massima travi
Suddivisione
dei valori
- scavi e movimento terra
Euro
- fondazioni e muri di contenimento
Euro
- strutture
portanti
Euro
- impianti
Euro
- altro
Euro
Indicazioni
relative alla costruzione preesistente
Destinazione
d'uso
Anno
di costruzione
Valore
Euro
Cubatura
Stato
molto buono
buono
discreto
pericolante
altro
Numero
piani
fuori terra
interrati
Altezza
(sopra il suolo)
Profondità
di fondazione (sotto il suono)
Tipo
di fondazione
Tipo
di struttura portante
Tipo
di solai
Tipo
di struttura portante del tetto
In
caso di ristrutturazioni
Quali
parti vengono ristrutturate?
Quali
lavori vengono eseguiti?
Descrizione
dei fabbricati adiacenti (età,
valore, stato di conservazione, ecc.)
e loro destinazione d'uso durante il
periodo assicurato
Misure
di sicurezza e di prevenzione adottate
nel luogo di esecuzione delle opere
Sono
richieste estensioni di garanzia?
-rischi di progettazione
Si
No
-maggiori costi per lavoro straordinario,
notturno, festivo e trasporto a grande
velocità
Si
No
-manutenzione
Si
No
-manutenzione estesa
Si
No
-pluralità di Assicurati -
responsabilità civile incrociata
Si
No
-vibrazione, rimozione, franamento
e cedimento di terreno
Si
No
Sono
richieste ulteriori estensioni di garanzia?
-maggiori costi per trasporto aereo
Si
No
-scioperi, sommosse, tumulti popolari,
atti di terrorismo e sabotaggio organizzato
Si
No
DICHIARAZIONE
La
sottoscrizione del presente questionario
non impegna il Proponente alla stipulazione
della polizza di assicurazione.
Tuttavia, qualora la polizza sia
emessa, le dichiarazioni rese nel
questionario saranno prese a fondamento
del contratto e formeranno parte
integrante del medesimo.
Il Proponente riconosce che le dichiarazioni
contenute e da esso rese nel presente
questionario sono conformi a verità
e dichiara altresì di non
avere sottaciuto alcun elemento
influente sulla valutazione del
rischio.
Qualsiasi persona che consapevolmente
e cn l'intento i defraudare la compagnia
d'assicurazione compili questa proposta/questionario
o una qualsiasi dichiarazione di
sinistro con informazioni false
o parziali, allo scopo di fuorviare,
commette un atto fraudolento ai
fini dell'assicurazione, e ciò
costituisce un reato.
Inoltre, esaminata con attenzione
la documentazione allegata sulla
tutela della Privacy e richiesta
di consenso al trattamento dei dati,
conferite con l'invio del questionario
il vostro consenso al trattamento
dei dati sopra descritto.
Do
il mio consenso