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Assicurazione R.C.O. alle malattie professionali

Vi invitiamo a prendere conoscenza della nostra politica in materia di privacy.
Una volta acquisite tali informazioni, occorre dare il vostro consenso nell'apposito campo del modulo sottostante alla voce "Dichiarazione", prima di inviare il questionario.
Verranno considerate solo le richieste con TUTTI i campi del modulo compilati.
Grazie per la collaborazione.

ASSICURAZIONE R.C.O. ALLE MALATTIE PROFESSIONALI
Il preventivo Vi perverrā all'indirizzo di posta elettronica indicato entro due giorni lavorativi.
E-mail   Telefono  
Contraente
Codice Fiscale
Indirizzo
Indicare dettagliatamente le Circostanze che negli ultimi cinque anni abbiano dato luogo a denunce per violazioni di legge, regolamenti o norme concernenti la tutela della salute dei prestatori di lavoro
Indicare dettagliatamente circostanze e conseguenze che negli ultimi cinque anni abbiano originato richieste di risarcimento per malattie professionali contratte nello stabilimento: -da parte di dipendenti soggetti all'INAIL
-da parte dell'INAIL, per rivalsa
Vi sono negli stabilimenti impianti o processi produttivi che non sono ancora in regola con quanto stabilito dalle Leggi e dai Regolamenti in vigore?
    Si No
Se Si quali    
La Ditta ha già ricevuto da parte delle autorità o organi competenti:
    -richieste di modifiche degli impianti di depurazione nell'interno dei reparti?
Si No
Se Si quali
-richieste di cessazione o modifiche di lavorazioni?
Si No
Se Si quali
-contestazioni o contravvenzioni per inadeguatezza degli impianti di depurazione?
Si No
Se Si quando e per quale motivo        
Quali sono le malattie professionali che possono verificarsi in rapporto alle lavorazioni svolte?

Per quali malattie professionali vengono pagati i contributi speciali all'INAIL?
     
Alla data di compilazione della presente "Proposta Questionario" la Ditta è a conoscenza di circostanze o situazioni che potrebbero determinare richieste di risarcimento nei suoi confronti in conseguenza di malattie professionali causate dall'attività svolta nello stabilimento?
    Si No
Se Si quali    

DICHIARAZIONE

La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione. Tuttavia, qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo.
Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute e da esso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara altresì di non avere sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
Qualsiasi persona che consapevolmente e cn l'intento i defraudare la compagnia d'assicurazione compili questa proposta/questionario o una qualsiasi dichiarazione di sinistro con informazioni false o parziali, allo scopo di fuorviare, commette un atto fraudolento ai fini dell'assicurazione, e ciò costituisce un reato.

Inoltre, esaminata con attenzione la documentazione allegata sulla tutela della Privacy e richiesta di consenso al trattamento dei dati, conferite con l'invio del questionario il vostro consenso al trattamento dei dati sopra descritto.

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