POLIZZA
INFORTUNI MOTOCICLISTI PROFESSIONISTI Il
preventivo Vi perverrà all'indirizzo
di posta elettronica indicato entro
due giorni lavorativi.
E-mail
Telefono
Nome
e Cognome del proponente (qualora sia
persona diversa dall'Assicurato)
Indirizzo completo (qualora sia persona
diversa dall'Assicurato)
Sezione
I - tutte le domande che seguono riguardano
l'Assicurato
Cognome
e nome
Indirizzo
Data
di nascita
Codice
fiscale
Peso
Kg.
Altezza
cm.
Squadra
e posizione in campo
Introito
lordo annuo 2006
Euro
Previsione
introito lordo annuo per il 2007 - Base
Euro
Previsione introito lordo annuo per
il 2007 - Premi o bonus
Euro
Capitali
da assicurare
Pratica
una delle seguenti attività: Pilota
di veicoli sportivi a motore, Alpinismo,
Paracadutismo, Pilota di aerei, Scalata
di roccia, Sci (su neve o acqua),
Tuffatore ?
Se
sì, specificare quali:
Qualsiasi
altra attività che possa essere pericolosa?
Se sì, specificare quale
Nei prossimi 12 mesi dovrà svolgere,
o si aspetta di dover svolgere, il
servizio militare di leva o attività
connesse al servizio militare?
Sì
No
In
caso affermativo, fornire dettagli:
E' attualmente assicurato per invalidità
permanente da infortunio e/o malattia?
Sì
No
In
caso affermativo, fornire dettagli:
Somme
assicurate richieste:
·
Morte da infortunio:
Euro
·
Invalidità permanente da infortunio:
Euro
·
Invalidità permanente da malattia:
Euro
·
Diaria da infortunio:
Euro
Beneficiari in caso di morte da infortunio
(se non altrimenti designati, saranno
gli eredi legittimi e/o testamentari)
Sezione
I - Dettagli medici relativi all'Assicurato
E'
in questo momento indenne da infortuni,
malattie o disturbi fisici, e pratica
normalmente la Sua attività di sportivo?
Sì
No
In
caso negativo, fornire dettagli
Nel corso degli ultimi 12 mesi ha
subito infortuni, malattie o disturbi
fisici che Le hanno impedito di attendere
alle Sue normali occupazioni per periodi
superiori a 21 giorni consecutivi?
Sì
No
In caso affermativo, fornire dettagli
Nel
corso degli ultimi 2 anni ha assunto
antidolorifici o farmaci anti-infiammatori
per un periodo superiore a 21 giorni
consecutivi?
Sì
No
In
caso affermativo, fornire dettagli
Ha
ragione di credere di avere bisogno
di trattamenti medici o subire interventi
chirurgici nel futuro?
Sì
No
In
caso affermativo, fornire dettagli
Ha
sofferto di disturbi per uno o più
dei seguenti casi, oppure sta effettuando
(o Le sono stati prescritti) trattamenti
medici ad essi relativi: Cuore, petto,
sistema circolatorio e sistema respiratorio,
Pressione del sangue o diabete, Sistema
nervoso o problemi di natura nervosa,
Reumatismi o artriti, Ernia, Vertigini?
Sì
No
In
caso affermativo, specificare quali
e fornire dettagli:
Ha subito infortuni, oppure sofferto
di disturbi, oppure ha subito intervento
chirurgico ad una o più delle parti
che seguono: Bacino, anche o inguine,
Coscia destra (incluso tendini del
poplite), Coscia sinistra (incluso
tendini del poplite), Ginocchio destro,
Ginocchio sinistro, Arto inferiore
destro (incluso caviglia e tendine
d'Achille), Arto inferiore sinistro
(incluso caviglia e tendine d'Achille),
Piede destro incluse le dita, Piede
sinistro incluse le dita, Collo (vertebre
cervicali), Spina dorsale, Spalla
destra o sinistra, Mano destra o sinistra
inclusi i polsi e le dita, Braccio
destro o sinistro incluso il gomito?
Sì
No
Se
sì, specificare quali, incluso
date e tipo di intervento
Ha
sofferto di altro tipo di operazioni
chirurgiche o sofferto di altri infortuni
o malattie?
Sì
No
In
caso affermativo, fornire dettagli
Ha
mai sofferto di qualche patologia
medica non menzionata in questo questionario
proposta?
Sì
No
In
caso affermativo, fornire dettagli
Ha mai sofferto di infortunio o malattia
che può aver originato una richiesta
di indennizzo sotto una Sua polizza
di assicurazione personale infortuni
- malattia?
Sì
No
In
caso affermativo, fornire dettagli
Con
riferimento alla domanda precedente,
pregasi indicare la percentuale di
invalidità riconosciuta senza tenere
conto di eventuali franchigie applicate.
%
DICHIARAZIONE
Per
quanto è di mia conoscenza, le informazioni
contenute nel presente questionario
sono vere e nessun fatto materiale
è stato tenuto nascosto. Sono consapevole
che la mancata rivelazione o l'errata
descrizione di un fatto materiale
autorizza gli Assicuratori ad annullare
la copertura (per "fatto materiale"
si intende qualsiasi fatto che possa
verosimilmente influenzare l'accettazione
o la diversa valutazione della proposta
da parte degli Assicuratori). Sono
altresì consapevole che gli Assicuratori
determinano i termini e le condizioni
della copertura sulla base delle
informazioni contenute nel presente
questionario, e che la firma dello
stesso non mi impegna a sottoscrivere
la copertura, né gli Assicuratori
ad accettarla.
Do
il mio consenso
Morgan&Morgan:
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