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Denuncia di infortunio

Denuncia di infortunio (associazione)

Denuncia di sinistro (merci autotrasportate)

Denuncia RCA

Denuncia di danno responsabilità civile

Denuncia di danno responsabilità civile verso terzi

Denuncia sinistro (polizza Property)

Denuncia di danno malattia

Denuncia danno da prodotto difettoso

 

MANUALE SINISTRI

 

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DENUNCIA DI DANNO RESPONSABILITA' CIVILE
1)  
Cognome e nome responsabile dell'evento  

Attuale domicilio
(c.a.p., comune, via e numero)		  
  Numero di telefono  
2)
Quando è avvenuto l'infortunio?
(giorno - mese - anno - alle ore) 		 
  In quale luogo?  
3)   Com'è avvenuto l'infortunio?
(descrivere esattamente cause e modalità) 		 
4)
Indicare tipologia di danno
(indicare se fisici e/o materiali) 		 
5)   Indicare generalità controparte/i  
 
 

 

 


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DENUNCIA DI SINISTRO
(Merci autotrasportate)
    Della Ditta  
1)
Caratteristiche dell'autoveicolo sinistrato:    

Tipo della macchina Trattrice  
Rimorchio  
  Targa Trattrice  
Rimorchio  
  Motore Trattrice  
Rimorchio  
  Portata utile Trattrice  
Rimorchio  
  Tara Trattrice  
Rimorchio  
  Carrozzeria
(aperta o chiusa?)		 Trattrice  
Rimorchio  
2)
Nome del proprietario dell'autoveicolo  
  Gestito dalla contraente e/o assicurata?  
3)
Indicare i vari vettori dettagliando l'ordine di effettuazione del viaggio  
4)   Descrizione sommaria delle merci trasportate  
  Era il convoglio munito di tendoni?  

  Peso della merce
(intera spedizione)		 sulla Trattrice  
sul Rimorchio  
5)   Da chi è stata effettuata la caricazione della merce?  
6)   Indicazione precisa del viaggio effettuato:    
  punto di partenza, giorno e ora  
  nome del destinatario  
7)
   Indicazione delle merci sinistrate:    
  Nome del caricatore (proprietario)  
  Nome del destinatario  
8)
   Località, giorno e ora in cui il sinistro è avvenuto, oppure in cui il danno è stato scoperto  
  Nomi e indirizzi degli eventuali testimoni dell'avvenimento denunciato  
9)
   E' stata presentata una denuncia scritta dell'accaduto all'Autorità di polizia più vicina?  
  L'Autorità ha effettuato un sopralluogo e una constatazione del danno?  
  Quali sono le conclusioni del verbale relativo?  
  Sussiste responsabilità di terzi nell'avvenimento?  
10)
   Nome e qualifica del personale che si trovava sull'autoveicolo al momento del sinistro:    
  I autista  
  II autista  
  Dove si trovavano al momento del sinistro?  
11)
   Da chi era guidato il veicolo quando il sinistro si è verificato?  
  Numero, grado, data e ufficio di rilascio della patente di guida  
12)
   Il viaggio è stato effettuato o no senza interruzioni?  
  In caso affermativo indicare la località precisa e il momento in cui si è verificata la interruzione di viaggio, il giorno e l'ora in cui l'autoveicolo è ripartito  
  Durante l'interruzione dove ha sostato l'autoveicolo?  
  E' stato custodito?  
  Da Chi?  
13)
   Quali provvedimenti, o quali misure conservative sono stati presi in seguito al sinistro?  
14)
   Era la merce trasportata già coperta di assicurazione presso altra Compagnia?  
  In caso affermativo quale?  
15)
   L'automezzo era munito di antifurto?
(Se si, indicare marca e modello) 		 
16)
   Descrizione circostanziata dell'avvenimento da parte degli autisti:  
       

 



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DENUNCIA DI INFORTUNIO
1)  
Cognome e nome dell'infortunato  

Data e luogo di nascita  
  Attuale domicilio (c.a.p., comune, via e numero)  
  Professione  
  Se dipendente, presso:  
2)
Quando è avvenuto l'infortunio?
(giorno - mese - anno - alle ore) 		 
  In quale luogo?  
3)   Com'è avvenuto l'infortunio?
(descrivere esattamente cause e modalità indicando, nel caso fosse venuto a bordo di veicolo, il tipo di questo e, se moto, la cilindrata) 		 
4)
L'infortunio è dovuto a colpa di qualche altra persona? Se si, indicare nome e indirizzo  
5)   Nomi e indirizzi delle persone che furono testimoni dell'infortunio  
6)   Persona che prestò le prime cure  
7)   L'infortunato è stato ricoverato in Ospedale? Se si, indicarne nome e località  
8)   L'infortunato ha in corso polizze infortuni o vita con altre compagnie assicuratrici? Se si indicarne la ragione sociale  
 
 

 

 



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DENUNCIA DI INFORTUNIO (associazione)
1)  
Cognome e nome dell'infortunato  
  Attuale domicilio
(c.a.p., comune, via e numero)		  
  Numero di telefono  
2)
Quando è avvenuto l'infortunio?
(giorno - mese - anno - alle ore) 		 
  In quale luogo?  
3)   Com'è avvenuto l'infortunio?
(descrivere esattamente cause e modalità indicando, nel caso fosse venuto a bordo di veicolo, il tipo di questo e, se moto, la cilindrata) 		 
4)
Indicare la lesione occorsa  
5)   L'infortunato è stato ricoverato in Ospedale? Se si, indicarne nome e località  
 
 

 

 



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DENUNCIA DI DANNO MALATTIA
    Polizza numero?  
    Danno numero?  
    Dell'Agenzia di?  
    Contraente  
    Assicurato  
1)
Cognome e nome dell'assicurato  

Età dell'assicurato  
  Attuale domicilio (c.a.p., comune, via e numero)  
  Professione  
2)
Usufruisce l'Assicurato di assistenza sanitaria sociale?  
3)   Quali assicurazioni sulla vita, contro gli infortuni o malattie ha l'Assicurato in corso attualmente presso altre società?  
  Quali sono le somme assicurate ed il nome della Società?  
4)
Quali malattie ha precedentemente sofferto ed in quale epoca?  
5)   Quali ricoveri ospedalieri ha avuto l'Assicurato?
(quando e per quale motivo) 		 
  Chi furono i medici che lo curarono o operarono?
(indicare: cognome, nome e indirizzo)		  
6)   Quali indennità ha ricevuto per precedenti malattie o per interventi chirurgici; per quali importi e da quali istituti assicuratori?  
7)   In quale giorno si è iniziata l'attuale malattia e con quali manifestazioni morbose?  
8)   Quali persone furono prima a conoscenza dei disturbi accusati dal paziente e lo hanno assistito?  
9)   In quale giorno e luogo si fece ricorso al medico?  
10)   Quale sanitario ha attualmente in cura l'Assicurato?
(Dott. - abitante a - via - numero) 		 
 
 

 

 



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DENUNCIA SINISTRO (polizza Property)
1)  
Ubicazione Azienda colpita  

Data e luogo di accadimento del danno  
  Attuale domicilio (c.a.p., comune, via e numero)  
2)
Quando è avvenuto il danno?
(giorno - mese - anno - alle ore) 		 
  In quale luogo?  
3)   Com'è avvenuto il danno?
(descrivere esattamente cause e modalità) 		 
4)
Il danno è dovuto a colpa di qualche altra persona?
Se si, indicare nome e indirizzo		  
5)   Nomi e indirizzi delle persone che furono testimoni del danno  
6)   E' stata incaricata qualche ditta per la riparazione?
Se si, indicare nome e indirizzo		  
 
 

 

 



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DENUNCIA DI DANNO RESPONSABILITA' CIVILE VERSO TERZI
( - R.C. Terzi - R.C. Operai)
  Danno numero?  
    Dell'Agenzia ?  
    Polizza numero?  
    Massimali in milioni per:    
    Sinistro  
    Persona  
    Cose  
    Franchigia  
1)   Assicurato:    

Cognome e nome o ragione sociale  
 
Domicilio (c.a.p., comune, via e numero)  
2)   Mezzo dell'assicurato:    
  Marca  
  Tipo  
  Targa  
 3)
Guidatore:    
  Cognome e nome  
  Attuale domicilio (c.a.p., comune, via e numero)  
  Data di nascita  
  E' parente?  
  E' dipendente?  
  Patente numero  
  Tipo  
  Pref. di  
  Rilasciata il  
  Validità confermata il  
  Fino al  
4)   Danni a persone:    
  Nome e cognome  
  Indirizzo  
  Professione delle persone danneggiate  

Entità delle lesioni  
5)   Danni a cose o ad animali:    
  Proprietario  
  Suo indirizzo  
  Entità del danno  
  Dove si trovano attualmente le cose danneggiate  
6)   Autorità che si è già interessata del sinistro
(Carabinieri, Polizia Stradale, Pretore Giudice Istruttore ecc.):		    
  Località  
  Quali accertamenti sono stati fatti?  
7)   Testimoni:    
  Nome e cognome  
  Indirizzo dei testimoni presenti al fatto  
8)   Quando è avvenuto l'incidente?
(giorno - mese - anno - alle ore) 		 
  Città e via  
  Descrizione del sinistro  
 
 

 

 



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DENUNCIA RCA
 
Sinistro numero  
 
Teste Sig.  
1)   A quale distanza Lei si trovava dal posto ove è avvenuto l'incidente?  
2)
Era solo o con altri e se con altri può indicarci le generalità e l'indirizzo di queste persone?  
3)   Quali distanze hanno percorso i veicolo e dove si sono fermati dopo l'urto?  
4)
In che punto è avvenuto l'urto o l'investimento?  
5)   Sono state fatte segnalazioni acustiche o coi fari e da chi?  
6)   Ci sono stati dei feriti e nell'affermativa quanto e quali lesioni hanno riportato?  
7)   Sono intervenuti Agenti di polizia o Vigili urbani e cosa Le risulta che essi abbiano rilevato?  
8)   A suo giudizio su chi risale la responsabilità dell'accaduto?  
89))   Può favorire altre notizie che possano interessarci?  
 
 

 

 

 

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DENUNCIA DANNO DA PRODOTTO DIFETTOSO
 
Contraente  
 
Compagnia  
 
N. Polizza  
 
Data del sinistro  
 
Luogo di accadimento  
 
Dati danneggiato :    
1)   Nome e cognome  
2)
Ubicazione  
3)       Tipo di attività  

Descrizione del fatto  

Data della (eventuale) richiesta danni  
 
Danni :    
1)
Descrizione  
2)     Ammontare (approssimativo)  

Vostre considerazioni sull'accaduto  
 
Dati (eventuale) produttore / fabbricante :    
1)   Nome  
2)   Ubicazione  
3)    Tipo di attività  
  Data e descrizione delle (eventuali) contestazioni sollevate nei suoi confronti  
 
 

 

 

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